ویزیت انلاین

[rev_slider slidertitle=”visit” alias=”visit”]

کاربران گرامی با توجه به اینکه برای ویزیت نیاز به ارسال یکسری فایل برای ما می باشد. امکان دارد با توجه به حجم فایلها و یا سرعت اینترنت شما بعد از کلیک بر روی دکمه “پرداخت” مدت زمانی برای اتصال به درگاه پرداخت نیاز داشته باشد.” لطفا صبور باشید”

اطلاعات هویتی
لطفا فرم را بادقت کافی تکمیل نمایید.
نحوه آشنایی با مشاوره مجازی:
تعداد دفعات انجام مشاوره مجازی؟*
نام و نام خانوادگی*
سن:*
جنسیت*
تحصیلات
شغل*

به تشخیص و تجویز کمک کننده است. لطفا شغل خود را به صورت کامل بیان نمائید و از ذکر شغل آزاد خودداری نمائید.
کشور و شهر محل سکونت*

موقعیت جغرافیایی به تشخیص و تجویز کمک کننده است.
نام منطقه/ناحیه/روستا:
شماره موبایل:*

در صورت تکمیل فرم با موبایل صفحه کلید موبایل خود را انگلیسی نمایید تا اطلاعات فرم به شماره شما پیامک شود
شماره تماس دوم:

امکان برقراری ارتباط در صورت عدم دسترس بودن شماره اول.
شماره ایتا*

شماره ای که ایتا بدان متصل هست. شایان ذکر است ارسال پاسخ مشاوره در اپلیکیشن های واتساپ و یا تلگرام امکان پذیر نمی باشد.
دیگر پیام رسان های در دسترس شما
- ایمیل
ایمیل*

آدرس ایمیل خود را کامل و با دقت وارد نمائید.
وزن:*

بر حسب کیلوگرم
قد:*

بر حسب سانتی متر
از نظر اطرافیانم؟*
وضعیت تاهل*
تعداد فرزندان*
نوع زایمان*
- طبیعی
- سزارین
جنسیت فرزندان
- مذکر
- مونث
وضعیت عادت ماهیانه خود را چگونه ارزیابی می کنید؟*
درد هنگام قاعدگی (دیسمنوره)*
- ندارم
- کم
- زیاد
- از ابتدا تا انتهای دوره
مدت زمانی که از آخرین حجامت شما می گذرد؟*
اعتیاد به ....*
- ندارم
- قلیان
- سیگار
- مواد مخدر
- مشروبات الکلی
- رفتارهای خاص
- سایر
نوعِ مواد مخدر*
نوعِ رفتار (ها)*
شرح اعتیاد*
شرح حال
تا کنون چه نوع جراحی هایی داشته اید؟
نفخ*
ترش کردن*
درد یا سوزش معده*
اسهال*
اشتها*
احساس سنگینی بعد از ناهار:*
نحوه جویدن غذا*
وضعیت دندان ها*
حتی اگر یک دندان در دهان دارید گزینه بی دندان را انتخاب نکنید.
تعداد دندان هایی که کشیده اید:*
تعداد دندان های خراب:*
تعداد دندان هایی که پر کرده اید:*
جمعا در هر روز چند لیوان انواع نوشیدنی مینوشید؟*

از قبیل آب، چای، شربت، دمنوش و ...
طعم دهان شما صبح ها هنگام برخواستن از خواب چگونه است؟*
- هیچ
- تلخ
- شیرین
- ترش
- شور
کف پا چگونه است؟*
- معمولی
- یخ
- داغ
- خشک و ترک خورده
مشکلات مو*
- ریزش زیاد
- ریزش سکه ای
- خشک و شکننده
- چرب
- موخوره دارد
- سفیدی زودرس
- ندارم
ریزش مو از*
- جلو سر
- وسط سر
- پراکنده
- ندارم
حالت مو:*
پوست*
یبوست*
- ندارم
- کم
- زیاد
- بو دارد
- رنگ تیره
- رنگ زرد
- رنگ سبز روشن
میزان دفع در شبانه روز*
رنگ مدفوع*
بوی مدفوع*
رنگ ادرار*
بوی ادرار*
سنگ کلیه*
خواب*
چه ساعتی به رختخواب می‌روید؟*
چه ساعتی از خواب بیدار می‌شوید؟*
پرش از خواب*
صبحها موقع بیدار شدن از خواب*
فعالیت ورزشی*
نام رشته ورزشی*
خواب رفتگی دست و پا*
گرفتگی عضلات*
حالات بدنی*
نحوه عصبانیت*
سردرد*
سردرد همراه با ضربان؟*
آیا سردردتان در آفتاب تشدید می‌شود؟*
فشارخون*
تمایل به هوای؟*
تمایل به مزه؟*
اگر فرد معتدلی، پوست بدن شما را لمس کند؛ اظهار می‌کند که:*
اطلاعات تکمیلی
آیا از داروهای رقیق کننده استفاده می کنید؟*
نام داروهای رقیق کننده*
داروهای مصرفی خود را ذکر کنید
چنانچه داروهایی برای قندخون، فشارخون و یا سایر بیماری ها مصرف میکنید، حتما آنها را ذکر کنید.
آیا مشکل روحی و روانی خاصی دارید؟ (شرح دهید)
مثل وسواس، افسردگی و ...
دمنوش های مورد علاقه
دمنوش هایی که از آنها بدتان می آید (متنفرید)
غذاهای مورد علاقه
غذاهای مورد تنفر
نام محصولات کشاورزی و میوه هایی که در منطقه شما کشت می شوند:

در تجویز کمک کننده است.
Hidden
نام محصولات کشاورزی و میوه هایی که در منطقه شما کشت می شوند:
در تجویز کمک کننده است.
سوابق بیماری
در مورد وزنتان دقیقا چه خواسته ای دارید؟*
بارگذاری تصویر نتیجه سونوگرافی
حداکثر اندازه فایل: 8 MB.
حداکثر اندازه فایل 8MB
بارگذاری تصویر MRI
حداکثر اندازه فایل: 8 MB.
حداکثر اندازه فایل 8MB
بارگذاری تصویر تمام قد (در صورت تمایل)
حداکثر اندازه فایل: 200 MB.
در تشخیص مزاج جبلی (سرشتی) فرد بسیار کمک کننده است. بنابراین ارسال عکس برای افرادی که خواهان دانستن مزاجشان هستند الزامیست. (میتوانید عکس خود را از گردن به پایین نیز ارسال نمائید.)
بارگذاری عکس از پشت دستها (ضروری)*
حداکثر اندازه فایل: 200 MB.
از مچ دست تا سر انگشتان و از طرفی که ناخن و مو می‌روید.
علت اصلی درخواست شما*
مشکلات دیگری که در حال حاضر دارید؟
(قابل توجه است که هرچه توضیحات شما بیشتر و کاملتر باشدتشخیص ما دقیق تر خواهد بود)
نحوه رعایت برنامه گذشته:*
شرح حال و تغییراتی که با رعایت نسخه قبل در شما ایجاد شد، چه می باشد؟*
پرداخت*
قیمت:

درصورت روشن بودن فیلترشکن پرداخت با خطا مواجه خواهد شد. لطفا قبل از کلیک روی دکمه پرداخت فیلترشکن خود را خاموش نمایید.

اطلاعات هویتی

شرح حال

اطلاعات تکمیلی